课程笔记丨LLIF在DLSS合并脊柱侧凸中的应用
讲者：李方财 浙江大学医学院附属第二医院
编辑：徐政 扬州大学附属医院
侧方入路腰椎间融合术（LLIF）是一种间接减压手术，并不直接切除突入椎管的椎间盘或骨赘，而是主要通过侧方入路切除椎间盘内组织，使用椎间融合器撑开椎间隙，从而增加椎间孔面积及椎管横截面积，完成对神经的间接减压。相比传统的后路腰椎减压融合术，侧方入路腰椎间融合术具有创伤小、并发症少、术后康复更快等优势，尤其对于老年患者、对腰椎节段病变患者，LLIF正被越来越多的骨科医生采用。
本节医起说直播课程，李方财教授围绕LLIF治疗退行性腰椎管狭窄合并脊柱侧凸的手术特点、手术适应证及手术操作技巧等方面进行详解，现以书面笔记的形式整理如下。
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复杂腰椎管狭窄症的定义
退变性腰椎管狭窄症（DLSS）的病理改变复杂，既有静态的病理变化，如椎间盘退变或突出、椎体边缘骨赘形成、小关节突关节增生、黄韧带肥厚及椎管内静脉血管丛的受压等，也有动态的病理改变，如椎体节段不稳、腰椎滑脱或退变性脊柱侧凸等。
复杂腰椎管狭窄症的诊断
对于复杂腰椎管狭窄症的区分主要依据以下五点：
1. 询问患者是否既往有腰椎手术史；
2. 术前根据影像学资料判断是否存在椎体间节段的不稳定，或术中是否会造成医源性椎体间节段的不稳定；
3. 术前影像学显示是否合并退变性腰椎滑脱；
4. 术前影像学显示是否合并Cobb角>20°的脊柱侧凸；
5. 术后是否并发交界区椎管狭窄。
复杂腰椎管狭窄的分型局限
对于复杂腰椎管狭窄症的治疗，尤其是腰椎管狭窄合并Cobb角>20°的脊柱侧凸的患者，学者们几乎都建议进行减压椎间融合手术。但由于过去技术条件的限制，如缺少全脊柱正侧位全长片，我们对于腰椎管狭窄合并的脊柱侧凸一直缺乏足够关注，例如不同侧凸角度是否选择不同的融合节段、侧凸顶椎位置与椎管狭窄范围之间的关系是否会影响融合节段的选择等。
Lenke教授团队于2010年在Spine杂志上发表文献，将成人脊柱畸形根据手术情况分为Lenke I、II、III、IV、V、VI型，Lenke教授首次将患者临床症状和Cobb角是否大于30°列入分型依据中。其中Lenke I、II型的临床症状、诊断及治疗手段与腰椎管狭窄症极其类似，如Lenke I、II型的患者主要以下肢症状为主，腰痛症状相对较轻，Cobb角<30°，此时建议单纯做减压融合手术即可；Lenke III-IV型的患者腰痛症状显著，Cobb角>30°，此时建议按照脊柱侧凸理念对脊柱侧凸进行矫正。但仍然对融合节段的选择存在一定争议。
因此，Berjano教授团队于2014年对成人退变性脊柱畸形进行新的分型，该分型充分关注了侧凸形态、侧凸位置与退变节段之间的关系。I型：退变节段与侧凸的顶椎无明显相关；II型：退变节段刚好位于顶椎；III型：侧凸顶椎和非顶椎区域均有广泛性脊柱退变，且侧凸Cobb角>25°；IV型：脊柱矢状位或冠状位失平衡。对于I型，采取单纯退变节段的减压融合手术，融合节段与顶椎无明显相关性；对于II型，采取单纯退变节段或顶椎的减压跨节段融合手术；对于III型，应对整个退变节段进行减压融合；对于IV型，由于出现脊柱整体失平衡，应进行脊柱畸形的矫正。但分型中对于“广泛退变”的定义、侧凸Cobb角>25°的界定均存在疑惑，且并未将患者的临床症状纳入考量范畴。
侧路椎体间融合手术（LLIF）特点
1. 通过椎体间的撑开，提高中央椎管及椎间孔的高度或面积，使神经根获得充分的减压，无需对椎管内脊髓造成直接干扰或刺激。LLIF非常适用于轻中度腰椎管狭窄患者，而对于重度腰椎管狭窄的患者，临床数据显示60%患者术后症状也能得到显著改善。另外，LLIF椎间融合器非常宽大，能提供椎体间足够的稳定性，以提高椎间融合率。在恢复脊柱力线方面，尤其是脊柱冠状面力线方面，LLIF通过椎体双侧松解及椎间撑开矫正力线，其效果优于其他微创融合技术，但由于前纵韧带的限制，矢状位力线的矫正存在一定不足。
2. LLIF术中出血少、手术时间短、住院时间短、术后患者对疼痛反应轻微，且并发症发生率低。
3. 关于LLIF是否有利于精确判断DLSS合并脊柱侧凸的融合节段，我们做了相关研究，所有患者进行分期手术，先一期责任节段的LLIF，术后再进行评估，如患者临床症状是否改善，侧凸顶椎是否移位，腰椎力线是否矫正，临床分型是否改变，根据二次评估决定后路融合的范围，再与第一次融合范围进行比较，判断LLIF是否有利于精确判断融合节段，二期再行后路椎弓根螺钉的固定。但本研究仍存在一定缺陷，如病例数较少，随访时间短，且仍缺少前瞻性研究的证据支持。
总结
随着人口老龄化，DLSS合并脊柱侧凸的患者日益增多，其治疗方式的选择尚无统一意见。侧路椎体间融合完全符合此类疾病的微创治疗原则，且分期手术可使部分患者获得精确融合节段的选择，但仍需进一步前瞻性研究证实。
附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
1. 术中神经电生理监测是不是只能监测运动神经，感觉神经监测不灵敏？如何预防感觉神经的损伤？
答：这个问题我不是非常精通，我们医院中的神经电生理监测主要由麻醉科主管。至于LLIF术中是否真的需神经电生理监测，由于我们手术量较大，神经电生理监测常常不能满足我们所有的手术，我个人已经有1000例LLIF的手术经验，还未发现术中患者医源性股神经损伤的病例。
2. 请问对术中因通道挤压损伤腰丛神经根，造成术后下肢肌力减退，有什么好方法？
答：侧路椎体融合术既可以切开腰大肌入路（XLIF），也可以经腰大肌前方入路，这两种方式各有优缺点，XLIF术后会出现股四头肌肌力减弱，多是由于L4神经根受损，因此应在术前仔细阅片，根据影像学特点，选择安全的切开腰大肌的方式，建议距离神经根至少1cm。
3. 在腰椎不同节段做LLIF，为避免术中腰丛的损伤，做每个节段时的手术入路的注意点有什么差异？
答：术前应针对腰椎每个节段的MRI进行仔细阅读，选择安全切开腰大肌的入路。最常发生损伤的腰丛深支是L4/5腰丛神经根，术中尽量在椎间隙的1区和2区进行操作，对于L1/2、L2/3、L3/4三个节段，无需考虑神经损伤的问题，如果手术为了恢复脊柱力线，可将融合器向前放置，如果手术为了恢复椎管形态，尽量向后放置融合器。
4. LLIF能清除椎间隙的椎间盘组织，但如果椎管内有致压物，能否直接减压？
答：LLIF特征是间接减压，不直接干扰椎管。椎管内有游离组织，或压迫的是骨性组织，均不是LLIF手术适应证。最近有文献报道称，对于椎管内突出的椎间盘组织，可采用内镜+LLIF技术进行解决，但目前我个人没有相关临床经验。
5. 李教授，请问LLIF术后需要加用后路内固定吗？
答：这是stand-alone技术适应证的问题，很多患者在做stand-alone后腰痛症状无法缓解，甚至加重，多是由于stand-alone术后小关节相对位置的改变、融合器的下沉移位等，因此，我们采用stand-alone技术越来越少。当然对于1-2个节段退变且终板足够坚强的患者，也可以谨慎采用stand-alone技术。
6. 全腰段融合后，L5/S1退变引起腰痛如何处理？
答：患者术后有时会出现腰痛、酸胀、乏力，我们猜测与后方关节突关节位置改变是否有关，但当我们做完后路固定后，腰痛会自然消失，我们也猜测LLIF术中椎体间过度的撑开是否导致腰痛，但需要进一步临床研究证实。
7. LLIF手术节段的增加会不会导致手术入路并发症发生率的上升？
答：毫无疑问，LLIF手术节段越多，对周围组织刺激越多，造成并发症越多。据我们的临床经验，1-2个手术节段的并发症发生率约7%，超过2个节段的并发症发生率为25%，但大多数并发症为一过性，在1-2周内可自行消退。
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